Abstract Background Stroke is a major cause of disability worldwide and a neurological emergency. Intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy are effective in the reperfusion of the parenchyma in distress, but the impossibility to determine the exact time of onset was an important cause of exclusion from treatment until a few years ago. Objectives To review the clinical and radiological profile of patients with unknown-onset stroke, the imaging methods to guide the reperfusion treatment, and suggest a protocol for the therapeutic approach. Methods The different imaging methods were grouped according to current evidence-based treatments. Results Most studies found no difference between the clinical and imaging characteristics of patients with wake-up stroke and known-onset stroke, suggesting that the ictus, in the first group, occurs just prior to awakening. Regarding the treatment of patients with unknown-onset stroke, four main phase-three trials stand out: WAKE-UP and EXTEND for intravenous thrombolysis, and DAWN and DEFUSE-3 for mechanical thrombectomy. The length of the therapeutic window is based on the diffusion weighted imaging–fluid-attenuated inversion recovery (DWI-FLAIR) mismatch, core-penumbra mismatch, and clinical core mismatch paradigms. The challenges to approach unknown-onset stroke involve extending the length of the time window, the reproducibility of real-world imaging modalities, and the discovery of new methods and therapies for this condition. Conclusion The advance in the possibilities for the treatment of ischemic stroke, while guided by imaging concepts, has become evident. New studies in this field are essential and needed to structure the health care services for this new scenario.

Resumo Antecedentes O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo, e uma emergência neurológica. A trombólise intravenosa e a trombectomia mecânica são eficazes na reperfusão do parênquima em sofrimento, mas a impossibilidade de determinar o tempo exato de início era uma causa importante de exclusão ao tratamento até alguns anos atrás. Objetivos Revisar o perfil clínico-radiológico dos pacientes com AVC de tempo indeterminado, os métodos de imagem para guiar o tratamento de reperfusão, e sugerir um protocolo para a abordagem terapêutica. Métodos Os diferentes métodos de imagem foram agrupados de acordo com os tratamentos atuais baseados em evidências. Resultados A maioria dos estudos não encontrou diferença entre as características clínicas e de imagem dos pacientes com AVC reconhecido ao despertar e AVC de tempo definido, o que sugere que o icto, no primeiro grupo, ocorre próximo ao acordar. Quanto ao tratamento do AVC de tempo indeterminado, quatro grandes estudos na fase três sobressaem: WAKE-UP e EXTEND para trombólise intravenosa, e DAWN e DEFUSE-3 para trombectomia mecânica. A ampliação da janela terapêutica fundamenta-se nos paradigmas de incompatibilidade da imagem ponderada de difusão–recuperação da inversão atenuada por fluidos (diffusion weighted imaging–fluid-attenuated inversion recovery, DWI-FLAIR, em inglês), do núcleo isquêmico e penumbra, e clínico-radiológico. Os desafios na abordagem do AVC de tempo indeterminado envolvem a ampliação da janela terapêutica, a reprodutibilidade das modalidades de imagem no mundo real, e a identificação de novos métodos e tratamentos para essa condição. Conclusão É evidente o avanço nas possibilidades de tratamento do AVC isquêmico guiado pelos conceitos de imagem. Novos estudos nesse campo são essenciais, com necessidade de estruturar os serviços de saúde para esse novo cenário.

RESUMO Introdução: Diversas manifestações neurológicas têm sido atribuídas à COVID-19. Objetivo: Investigar a ocorrência de sintomas neurológicos e achados de neuroimagem em pacientes internados em dois centros de referência brasileiros. Métodos: Estudo retrospectivo que avaliou pacientes internados em dois hospitais no Brasil entre 4 de março e 7 de julho de 2020, com confirmação laboratorial de infecção pelo COVID-19 e que foram submetidos a tomografia computadorizada ou ressonância magnética do crânio em razão de sintomas neurológicos. Resultados: Obtivemos 1.359 pacientes com confirmação laboratorial de infecção pelo COVID-19. Deles, 250 (18,4%) apresentaram sintomas neurológicos e foram submetidos a exames de imagem do crânio e nove (3,6%) demonstraram achados de neuroimagem compatíveis com acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo ou subagudo. Em seis dos nove pacientes, observaram-se inicialmente tosse e dispneia graves, enquanto outros três chegaram ao pronto-socorro com sinais de AVC agudo. Conclusões: Foram descritos os achados de neuroimagem em pacientes infectados com COVID-19 em dois grandes centros de referência brasileiros. Reforçamos a importância de estar atento aos quadros neurológicos, especialmente de AVC, tanto em pacientes graves hospitalizados quanto em pacientes que chegam ao pronto-socorro com sintomas neurológicos agudos, mesmo em idosos.

ABSTRACT Background: A variety of neurological manifestations have been attributed to COVID-19. Objective: To investigate the occurrence of neurological symptoms and neuroimaging findings in patients hospitalized in two Brazilian reference centers. Methods: We performed a retrospective cohort study of patients who had laboratory-confirmed COVID-19 presenting in two hospitals in Brazil between March 4 and July 7, 2020, who underwent brain imaging. Results: We recorded 1,359 patients with laboratory-confirmed COVID-19. Brain imaging was performed in 250 (18.4%) patients with neurological symptoms, and nine of them (3.6%) had acute or subacute ischemic stroke neuroimaging findings. Six of the nine patients initially presented with respiratory symptoms while the other three patients presented to the emergency room with acute stroke signs. Conclusions: We described the neuroimaging findings of patients infected with COVID-19 who presented with neurological symptoms in two major hospitals in Brazil. We reinforce the importance of being aware of cerebrovascular complications, both in severe hospitalized patients and in patients who present to the emergency room with acute neurological symptoms, even in the elderly.

RESUMO O estudo angiográfico intracraniano não invasivo está sendo amplamente utilizado no diagnóstico de doenças vasculares intracranianas. Com a crescente demanda e o aumento subsequente do uso dessa técnica na prática clínica, radiologistas e neurologistas devem estar cientes das opções nos parâmetros de imagem e como estes afetam a qualidade da imagem, as indicações clínicas, os métodos de avaliação e as limitações na interpretação dessas imagens. Devido ao aprimoramento das técnicas de imagem por RM, a possibilidade de avaliação precisa e direta das anormalidades na parede vascular arterial (vessel wall imaging) evoluiu, agregando dados substanciais ao diagnóstico quando comparados à avaliação indireta baseada em análises de fluxo convencionais. Neste artigo, os autores discorrem sobre a avaliação e interpretação dos achados de imagem desta nova técnica e suas aplicações clínicas.

ABSTRACT Intracranial vessel wall imaging plays an increasing role in diagnosing intracranial vascular diseases. With the growing demand and subsequent increased use of this technique in clinical practice, radiologists and neurologists should be aware of the choices in imaging parameters and how they affect image quality, clinical indications, methods of assessment, and limitations in the interpretation of these images. Due to the improvement of the MRI techniques, the possibility of accurate and direct evaluation of the abnormalities in the arterial vascular wall (vessel wall imaging) has evolved, adding substantial data to diagnosis when compared to the indirect evaluation based on conventional flow analyses. Herein, the authors proposed a comprehensive approach of this technique reinforcing appropriated clinical settings to better use intracranial vessel wall imaging.

RESUMO A circulação colateral é um circuito fisiológico de proteção contra alterações isquêmicas que, potencialmente, evita os efeitos de uma oclusão arterial e com isso pode influenciar nas dimensões e no crescimento de uma lesão isquêmica. Vários estudos recentes forneceram informações a respeito do papel das colaterais na fisiopatologia do acidente vascular encefálico isquêmico e demonstraram a capacidade da circulação colateral de influenciar as taxas de reperfusão, recanalização, transformação hemorrágica e com isso desfecho clínico dos pacientes. O objetivo desta revisão é sintetizar a anatomia e a fisiologia da circulação colateral encefálica, apresentando e discutindo, o que se conhece atualmente acerca do seu efeito na cronologia e gravidade da lesão isquêmica, além dos achados de imagens e implicações terapêuticas.

ABSTRACT Collateral circulation is a physiologic pathway that protects the brain against ischemic injury and can potentially bypass the effect of a blocked artery, thereby influencing ischemic lesion size and growth. Several recent stroke trials have provided information about the role of collaterals in stroke pathophysiology, and collateral perfusion has been recognized to influence arterial recanalization, reperfusion, hemorrhagic transformation, and neurological outcomes after stroke. Our current aim is to summarize the anatomy and physiology of the collateral circulation and to present and discuss a comprehensible review of the related knowledge, particularly the effects of collateral circulation on the time course of ischemic injury and stroke severity, as well as imaging findings and therapeutic implications.

Objetivo Avaliar o potencial da angiotomografia computadorizada multidetectores (ATCM) na determinação etiológica precoce do acidente vascular encefálico (AVE) e correlacionar o mecanismo causal com o padrão de infarto. Método De Julho de 2011 a Julho de 2013, foram selecionados os pacientes com suspeita clínica de AVE hiperagudo. Os achados da ATCM dos vasos intracranianos e cervicais foram correlacionados com a etiologia final do evento. Resultados AVE foi confirmado em 50/106 pacientes (47,2%). Estes apresentaram alterações angiográficas estatisticamente mais relevantes. Aterosclerose dos grandes vasos intracranianos esteve presente em 34% destes pacientes. O padrão radiológico topográfico de infarto mais comum foi o infarto territorial parcial (86%). A embolização arterio-arterial foi o mecanismo mais prevalente (52%). Conclusão A utilização da ATCM traz benefícios na detecção etiológica precoce dos pacientes com suspeita de AVE hiperagudo, além de possibilitar o entendimento do padrão radiológico topográfico de acordo com o mecanismo causal do evento isquêmico.

Objective The potential of computed tomography angiography (CTA) was assessed for early determination of stroke subtypes in a Brazilian cohort of patients with stroke. Method From July 2011 to July 2013, we selected patients with suspected hyperacute stroke (< 6 hours). Intracranial and cervical arteries were scrutinized on CTA and their imaging features were correlated with concurrent subtype of stroke. Results Stroke was documented in 50/106 selected patients (47.2%) based on both clinical grounds and imaging follow-up (stroke group), with statistically significant arterial stenosis and vulnerable plaques on CTA. Intracranial large artery disease was demonstrated in 34% of patients in the stroke group. Partial territorial infarct prevailed (86%) while artery-to-artery embolization was the most common stroke mechanism (52%). Conclusion Multidetector CTA was useful for the etiologic work-up of hyperacute ischemic stroke and facilitated the knowledge about the topographic pattern of brain infarct in accordance with its causative mechanism.

A tomografia computadorizada multidetectores (TCMD) permitiu o diagnóstico precoce de isquemia cerebral hiperaguda. O presente estudo objetivou validar a interpretação e a descrição padronizada de um protocolo de TCMD multiparamétrica em uma série de pacientes adultos. A concordância entre os examinadores foi testada, e seus resultados confrontados com uma leitura padrão. Não foram observados resultados falso-positivos, e foi documentado um elevado grau de concordância (Kappa>0,81) quando os dados da angiotomografia (ATC) e dos mapas de perfusão cerebral por TC (PCTC) foram adicionados à análise da TC sem contraste (TCSC). A concordância interobservador foi superior para os leitores melhor treinados, corroborando a necessidade de formação específica para a interpretação dos exames. Os autores recomendam acrescer a interpretação da ATC e da PCTC à análise da TCSC, visando à análise global das anormalidades cerebrais estruturais e hemodinâmicas. O presente protocolo é adequado como um roteiro reprodutível para a análise da TCMD de pacientes com suspeita de acidente vascular cerebral isquêmico.

Multidetector computed tomography (MDCT) scanning has enabled the early diagnosis of hyperacute brain ischemia. We aimed at validating a standardized protocol to read and report MDCT techniques in a series of adult patients. The inter-observer agreement among the trained examiners was tested, and their results were compared with a standard reading. No false positives were observed, and an almost perfect agreement (Kappa>0.81) was documented when the CT angiography (CTA) and cerebral perfusion CT (CPCT) map data were added to the noncontrast CT (NCCT) analysis. The inter-observer agreement was higher for highly trained readers, corroborating the need for specific training to interpret these modern techniques. The authors recommend adding CTA and CPCT to the NCCT analysis in order to clarify the global analysis of structural and hemodynamic brain abnormalities. Our structured report is suitable as a script for the reproducible analysis of the MDCT of patients on suspicion of ischemic stroke.